【摘要】　目的　探讨经皮经肺氩氦刀治疗肺癌的临床疗效、CT 影像学变化及不良反应。方法　62 例肺癌患者在CT定位后,经皮穿刺置入行氩氦刀进行治疗。结果　经氩氦刀治疗后3 个月,胸部CT复查显示52 个肿瘤病灶明显缩小(70. 2 %) 。CT 显示肿瘤冷冻后呈低密度坏死区,3 个月冷冻区实变,12 个月冷冻区阴影几乎消失。术后并发症包括气胸、咳嗽、咯血和发热。结论　氩氦刀冷冻治疗肺癌创伤小,效果较好,无严重并发症,是治疗肺癌的一种新的有效治疗方法。

    【关键词】　肺肿瘤; 　冷冻疗法; 　经皮冷冻切除

Clinical application of CT2guided percutaneous argon2helium targeting cryoablation of lung cancer

SONG Qian , LI Lu2jia , XIA Fang , et al

(Department of Oncology , the 401th Hospital of PLA , Qingdao 266071 ,China)

【Abstract】　Objective 　To evaluate the clinical curative effect ,CT image changes and side2effects of percutaneous argon2helium targeting cryoablation of lung cancer.Method 　Forty2nine patients with lung cancer and 13metastatic lung cancer were treated with argon2helium cryoablation under guide of CT. Results 　Three months later ,52 tumors reduced in size after therapy(70. 2 %) . The CT scanning showed that the tumors had low2density local necrosis after cryotherapy. Consolidations was observed in 3 months and the lesion disappeared 1 year later. Complications included aerothorax , cough ,hemoptysis and fever. Conclusion 　CT2guided percutaneous argon2helium targeting cryoablation of lung cancer is a safe ,effective and minimally invasive therapy.

【Key words】　Lung neoplasms ; 　Cryotherapy ; 　Percutaneous cryoablation
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　　肺脏是实体恶性肿瘤好发和转移的部位,手术切除目前仍是肺癌治疗的重要手段,但在肿瘤发现时部分患者已失去手术机会[1 ] ,而且手术切除率低,术后复发率高,故手术有它的局限性。由于肺脏的特殊解剖位置和组织结构,对经皮氩氦刀治疗肺癌的报道较少。为探讨肺癌非手术治疗的新途径,2002～2004 年我院对49 例原发性肺癌和13 例肺转移癌患者进行氩氦刀治疗,现初步就其使用方法、临床疗效、CT 影像学变化及不良反应进行评价。

资料与方法1. 一般资料:本组肺癌患者62 例,男47 例,女15 例。年龄32～88 岁,平均57. 6 岁。全部病例在氩氦刀治疗前经纤维支气管镜、痰细胞学、颈部淋巴结活检、胸壁肺活检、组织学检查证实。原发性肺癌49 例,包括鳞状上皮细胞癌23 例,腺癌16 例,小细胞未分化癌7 例和腺鳞癌3 例;肺转移癌13 例,包括肝细胞癌2 例,肾透明细胞癌2 例,乳腺癌4 例,结肠癌3 例,脂肪肉瘤2 例。38 例在治疗前给予全身化疗或放射治疗,24 例未行特殊治疗。TNM 分期: Ⅱ期14 例, ⅢA 期28 例, ⅢB 期16 例, Ⅳ期4 例。

2. 设备: 选用美国Endocare 公司CYROCARE2TM224 型氩氦冷冻加热治疗系统,配有2 ,3 ,5 ,8 mm插入式冷冻头。以色列Elscint 公司HeliCAT 单螺旋CT 诊断仪。Cordis 4022611x 型8F、11F 穿刺扩张器。

3. 治疗方法:根据手术要求,患者采用平卧位或侧卧位。0. 5 %利多卡因10～30 ml 于穿刺定位点行局部浸润麻醉。并于穿刺处切开皮肤2～3 mm ,依据CT 定位所提示的进针方向、进针角度、进针深度,将穿刺针快速刺入肺肿瘤靶点,退针引入扩张管及鞘, 确认进入深度后保留外鞘管, 沿鞘内插入2 mm或3 mm 冷冻刀至瘤体远端,将外鞘退至肿瘤外肺组织内,使冷冻刀充分暴露在肿瘤组织内。启动低温手术系统,冷冻2加热两次循环,单次冷冻时间为15～20 min ,最低温度达- 150 ℃,单次升温时间为10 min ,升温达40 ℃。术毕常规行CT 扫描,术中监测血压、脉搏等生命体征。

4. 结果判定:治疗前后以CT 测量病灶大小,术后1 ,3 ,6 ,12 个月分别做CT 检查,观察病灶变化。治疗后1 周行CT 引导经皮穿刺,涂片观察细胞学变化,同时观察毒副反应和并发症。随访患者,观察生存周期。按WHO 实体瘤标准评定疗效,肿瘤消失在4 周以上为CR ,治疗后肿块之体积较治疗前缩小≥50 %达4 周以上为PR。

结　　果

1. 临床疗效:62 例患者中,病灶总数共74 个。病灶直径2. 1～9. 2 cm ,平均4. 6 cm。本组患者经治疗后,肿块均有不同程度的缩小,74 个病灶治疗后,8 个病灶消失,44 个病灶缩小达PR ,22 个病灶缩小但未达PR(继续观察中) ,有效率为70. 2 %。肿块平均直径治疗前为3. 6 cm ,治疗后1 个月为2. 1 cm ,6个月为1. 2 cm。

2. CT 影像学变化:随着冷冻时间的延续,肿瘤区出现一个以刀尖为轴心,逐渐增大的低密度类圆形冷冻区,与非冷冻区有明显的界限,冷冻区中心密度降低。1 个月复查CT ,大部分肿块有不同程度的缩小,最大1 例肿块较前缩小约67 %。肿瘤冷冻后低密度坏死区仍存在,坏死率(肿瘤最大层面上,坏死区域面积与肿块面积之比) 为32 %～74 %。3 个月冷冻区实变,12 个月冷冻区阴影几乎消失,个别残存缩小的阴影。

3. 细胞学变化:治疗1 周后,对12 个病灶进行针吸细胞学检查,均为大量变性坏死肿瘤组织,偶见个别退变的异性细胞碎片。

4. 生存期:62 例患者随访1～12 个月,平均11. 4个月。48 例患者存活,其中42 例生存超过6 个月,34 例超过12 个月。另14 例患者分别于治疗后6 个月内死于复发。

5. 毒副反应及并发症: 咳嗽、咯血28 例, 占45. 2 % ,多数为少量咯血,口服止血药1～4 d 后消失。气胸14 例,占22. 6 % ,主要表现为胸闷、胸痛、气急,胸片检查肺组织压缩在30 %以下,未做特殊处理。发热22 例,占35. 5 % ,1～6 d 后消失,均为一过性,体温37. 4 ℃～38. 9 ℃,除术后3 d 给予抗生素治疗外,无需特殊处理。

讨　　论

目前肺癌的治疗方法很多,但早期手术仍是最佳选择。但由于肺癌患者确诊时约85 %已为晚期,30 %患者肿瘤已阻塞大支气管,多数患者确诊时已失去手术治疗的机会。随着氩氦刀(氩氦超低温手术系统) 的问世,氩氦靶向冷冻治疗肺癌成为近几年令人关注的新技术。

冷冻治疗能为部分不能手术切除的患者提供一种有效的治疗手段[2 ] 。冷冻治疗的机制是冷冻后所形成的冰球能产生力学效应,引起细胞脱水,离子浓度和pH 改变,蛋白质的变性,细胞膜和细胞结构发生破裂,导致冷冻后区域内的肿瘤细胞和正常细胞造成不可逆的凝固坏死[3 ] 。近期研究表明,冷冻肿瘤细胞坏死后产生特异性肿瘤抗原,刺激机体产生特异性抗体,通过抗体对肿瘤的免疫反应消灭残留的癌细胞[4 ] 。另有研究表明,冷冻可使癌细胞通透性增加,而区域化疗使肿瘤局部高浓度的化疗药物更易进入癌细胞内[5 ] 。

本研究表明,患者经治疗后,肿块均有不同程度的缩小,74 个病灶治疗后,8 个病灶消失,44 个病灶缩小达PR ,22 个病灶缩小但未达PR(继续观察中) ,有效率为70. 2 %。肿块平均直径治疗前为3. 6 cm ,治疗后1 个月为2. 1 cm ,6 个月为1. 2 cm。62 例患者随访1～12 个月,平均11. 4 个月。48 例患者存活,其中42 例超过6 个月,34 例超过12 个月。另14例分别于治疗后6 个月内死于复发。冷冻治疗主要并发症有咳嗽、咯血、气胸,发生率较高(22. 6 %) ,低热发生率为35. 5 %。

经皮CT 引导氩氦刀治疗可直观地了解氩氦刀穿刺的位置,保证对实体瘤组织进行彻底治疗,同以前的液氮冷冻相比,本法具有以下优点: 冷冻速度快,冷冻温度低,氩氦刀启动后20 s 内刀尖温度可达- 140 ℃;CT 引导下操作,定位准确,并可随时监控,并且具有安全微创、治疗时间短、重复性好、恢复快的特点。

本组结果显示,氩氦刀治疗肺癌局部效果较明显,但对于远处转移仍需综合治疗,才能取得更好的疗效,但冷冻治疗仍是肺癌局部姑息治疗的有效方法之一。

参考文献

[ 1 ] 　Cady B ,Jenkins RL ,Steele GDJr ,et al . Surgical margin in hepatic resection for colorectal :a critical and improvable determinant of outcome[J ] . Ann Surg ,1998 ,227 :5662571.

[2 ] 　Saliken J C ,Mckinnon G,Gray R R ,et al .Liver cryosurgery with curative intent : can we realize the promise[J ] ? Can Assoc Radiol J ,1999 ,50(5) :2952297.

[ 3 ] 　Weaver ML ,Athinson D ,Zemel R , et al . Hepatic cryosurgery in treating colorectal metastases[J ] . Cancer ,1995 ,76 (2) :2102214.

[4 ] 　Hamad GG,Neifeld JP. Biochemical , hematologic , and immunologic alterations following hepatic cryotherapy[J ] . Semin Surg Oncol ,1998 , 14(2) :1222128.

[5 ] 　Morris DL , Horton AC , Dilley AV , et al . The treatment of hepatic metastases by cryotherapy and regional cytotoxic perfusion [ J ] . Gut , 1993 ,34 :115621157.

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