【摘要】  目的 评价氩氦刀低温冷冻治疗前列腺癌的临床效果。方法 采用美国Endocare公司制造CRYDCARE低温手术系统。病人在全麻或硬膜外麻醉，在直肠超声或腹部超声术中定位监测下，实施前列腺超低温治疗。结果 分别于冷冻治疗术后1个月，3个月，在直肠超声指导下前列腺穿刺活检做病理检查，11例阴性，7例阳性，其中B期5例均为阴性，8例病人排尿困难明显改善，无尿道坏死及尿失禁。结论 氩氦刀低温冷冻术治疗前列腺癌效果良好，具有住院时间短，不失血，创伤小，恢复快，尤其适合前列腺癌B期，C期的治疗。
　　【关键词】  前列腺癌 超低温冷冻术

　　前列腺癌手术和放射治疗常引起严重并发症。手术治疗失败率可达50%～60%（切缘阳性）。放射治疗失败率50%～80%。氩氦刀超低温冷冻术是治疗前列腺癌最有效治疗手段。我院利用氩氦刀超低温冷冻术治疗前列腺癌18例，效果较好。

　　1  材料与方法
　　1?1  临床资料  2003年7月～2004年10月在我院住院的前列腺癌18例，年龄49～82，平均65?5岁，均以进行性排尿困难或尿潴留症状就诊。其中排尿困难者最大尿流率（12?1±1?8）ml/s膀胱残余尿15～50 ml。术前血清PSA 2?0～47?16 ng/ml。18例在直肠指检均可触及硬节或前列腺明显增大，质硬。直肠超声检查均有异常声象改变。18例术前均在直肠超声指导下做前列腺穿刺病理检查，其中17例为腺癌，1例为磷状细胞癌（PSA 2?00 ng/ml）。Gleason评分4～8分。17例彩色超声、CT、MRI、ECT等检查未见远处移，1例腰椎转移。ABCD分期，B期5例，C期12例，D期1例。
　　1?2  治疗方法  采用美国Endocare公司制造的CRYOcare低温手术系统（氩氦刀）采用直肠超声或腹部彩色超声，术中定位监测。病人在腰麻或连续硬膜外麻醉方法。截石位，取下腹正中切口，长约5～8 cm，经耻骨后间隙暴露前列腺被膜或经会阴穿刺。经尿道留置F14-16两腔导尿管。同时经肛门直肠置入F14两腔导尿管和直径1 cm肛管。冷冻开始后，用40～42℃生理盐水持续灌注，以避免低温冷冻时对尿道、直肠及膀胱颈部黏膜及肌层的损伤。根据大小选择2或3 mm冷冻刀2～4支，在超声波的引导下，将冷冻刀（针）逐渐推进至拟冷冻的前列腺癌中心位置，部分病例在冷冻时前列腺周围约1 cm处放置2～4支温差电偶，观察冷冻时温差变化。冷冻开始时，冷媒（氩气）通过空心低温刀（针）输入。随着温度的下降，刀头会形成一个冰球，通过超声波屏幕观察冰球大小形状。直径3 mm刀头可在3 min内达-175℃，2 mm的刀头可达-145℃。温度越低，冰球越大，当冰球达到前列腺被膜或超过前列腺被膜时，停止冷媒输送，冷冻时间在15～20 min。用热媒（氩气）复温。冷冻复温两次，平均手术时间80～120 min。为防止尿道狭榨，病人留置尿管2～3 w，同时耻骨上膀胱造瘘。为减少病人尿频，休息好，病人拔除导尿管后，排尿正常或接近正常后拔除耻骨上膀胱造瘘管。

　　2  结果与讨论
　　冷冻后分别于1个月或3个月在直肠超声指导下，行前列腺穿刺活检，结果11例病理检查为阴性（B期5例，C期6例），7例病理检查为阳性。8例排尿困难症状恢复正常或明显改善。10例无明显改善。无尿道膀胱颈直肠坏死，无尿失禁。
　　前列腺癌在北美是男性发病率最高，死亡率占第二位的恶性肿瘤；我国发病率较低，仅为2?41/10万男性人口〔1〕，但有明显增高趋势。前列腺癌治疗方案的选择可根据患者的一般状况、年龄、预期生存时间，肿瘤分期及Gleason评分等决定。目前常用的方法有：开放性或腹腔镜前列腺癌根治术，雄激素阻断治疗、放疗放射粒子置入治疗，冷冻治疗等。1960年代末，超低温首次用于前列腺癌的治疗，达到了摧毁癌细胞组织的目的。1970年代开始Bonney等〔2〕报告了他使用超低温治疗前列腺癌的经验，并指出在癌症的每一阶段，经超低温治疗的病人长期存活率与接受手术切除的病人相同。Larson等研究指出，低于-40℃是前列腺癌细胞根除的必要条件，两次冷冻比一次冷冻更有效。一次前列腺癌冷冻切除（CSAP）后，阳性活检和生物化疗失效率明显的比两次或多次要高〔3〕。普林斯顿医院Onik医生等认为，对前列腺PSA检测值高，Gleason评分高，肿瘤较大或前列腺两侧均有肿瘤的，超低温冷冻术较手术更合理，对放射治疗失败的病人，超低温冷冻治疗后效果亦较好〔4〕。超低温冷冻术的并发症主要有尿道直肠瘘、尿道坏死、膀胱颈挛缩、尿失禁、排尿无力等。尿道坏死是前列腺尿道坏死的结果，是冷冻术最常见并发症，病人以前未做治疗，发生坏死率38%，如果有前列腺手术史者发生率为88%，有放射治疗史者发生率86%。膀胱颈挛缩是冷冻术后膀胱颈严重疤痕，导致出口梗阻，常发生于没有使用加温仪及既往有过治疗史的病人。Wong等〔5〕将冷冻术后尿失禁分为轻、中、重三类。轻度指应急失禁，几滴或一点尿；中度指偶有尿失禁，须带尿垫；重度指完全尿失禁。有放射治疗史较无放射治疗史的病人发生尿失禁机会高19倍。有手术史病人较无手术史病人发生严重尿失禁高4倍。冷冻手术时无Cmsi加温管比有加温管病人发生尿失禁高出40倍〔5〕。排尿无力主要是为了使冷冻摘除整个腺体，冰球达到-40℃至前列腺边缘时，神经血管束也完全被冷冻，导致尿无力。温度监测即热电偶的应用，可以增加术者的自信水平。通过提供的反馈信息，提高冷冻术的成功率和安全性。根治性前列腺癌切除术，是Ⅰ、Ⅱ前列腺癌的主要治疗方法，由于分级原因，根治前列腺癌术后肿瘤残留阳性率10%～70%〔6～8〕，高于1/3残端阳性病人5年之后出现临床复发症状。据统计，在美国每年有3～5万例前列腺癌根治术病人出现复发。放疗是前列腺癌第二个主要治疗手段，长期研究发现，放疗后7年复发率70%〔9〕。Onik〔10〕、Bahn〔11〕等研究显示：前列腺的冷冻治疗是一种有效的摘除腺体和肿瘤的方法，与30%～50%前列腺癌根治术后残端阳性率比较，前列腺癌冷冻术2年成功率（包括第一次和第二次冷冻手术）为94%。
　　本组治疗结果及其他研究资料充分说明，超低温冷冻术治疗前列腺癌的优越性和有效性。

　　【参考文献】
  　1 孙颖浩?我国前列腺癌研究现状〔J〕?华泌尿外科杂志，2004；25：77?80?
　　2 Bonney WW,Fallon B,Gerber WL，et al?Cryosurgery in prostatic cancer Surviral〔J〕?Urology，1982；14：37?42?
　　3 Larson TR?In vivo interstitial temperature mapping of the human prostate during cryosurgery with correlating to histopathologic outcomes〔J〕?Urology，2000；55(4)：547?52?
　　4 Onik G，Cobb C，Cohen J,et al?Uscharcteristics of frozen prostate〔J〕?Radiology，1998；168：629?31?
　　5 Wong W，Douglas O?Cryosurgery as a treatmeat for prostate carcinoma〔J〕?Cancer，1977；79：963?73?
　　6 Stamey TA，Villers AA，McNeal JE,et al?Positive surgical margins at radical prostatectomy:importance of the apical dissection〔J〕?J Urol，1990；143：1166?72?
　　7 Rosen MA，Goldstone L，Lapin S,et al?Frequency and location of extracapsular extension and positive surgical margins in radical prostatectomy specimens〔J〕?J Urol，1992；148：331?7?
　　8 Wahle S，Reznicek M，Fallon B,et al?Incidence of surgical margin incolvement in various forms fo prostatectomy〔J〕?Urology，1990；36：23?6?
　　9 Stamey TA，Ferrari MK，Schmid HP?The value of serial prostate specific antigen determinations 5 years after radiotherapy:steeply increasing values characterize 80%of patients〔J〕?Urol，1993；150：1856?9?
　　10 Onik GM，Cohen JK，Reyes GD,et al?Transrectal ultrasound?guided percutaneous radical cryosurgical ablation of the prostate〔J〕?Cancer，1993；72：1291?8?
　　11 Bahn DK，Lee F，Solomon MH,et al?Prostate cancer:US?guided percutaneous cryoablation,work in progress〔J〕?Radiology，1995；194：551?6?

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