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氩氦刀超低温冷冻术治疗前列腺癌
广州氩氦刀治疗中心、广州氩氦刀冷冻消融治疗、靶向治疗、微创治疗   2010-01-13 23:31:55 作者:SystemMaster 来源: 文字大小:[][][]

  【摘要】  目的 评价氩氦刀低温冷冻治疗前列腺癌的临床效果。方法 采用美国Endocare公司制造CRYDCARE低温手术系统。病人在全麻或硬膜外麻醉,在直肠超声或腹部超声术中定位监测下,实施前列腺超低温治疗。结果 分别于冷冻治疗术后1个月,3个月,在直肠超声指导下前列腺穿刺活检做病理检查,11例阴性,7例阳性,其中B期5例均为阴性,8例病人排尿困难明显改善,无尿道坏死及尿失禁。结论 氩氦刀低温冷冻术治疗前列腺癌效果良好,具有住院时间短,不失血,创伤小,恢复快,尤其适合前列腺癌B期,C期的治疗。
  【关键词】  前列腺癌 超低温冷冻术

  前列腺癌手术和放射治疗常引起严重并发症。手术治疗失败率可达50%~60%(切缘阳性)。放射治疗失败率50%~80%。氩氦刀超低温冷冻术是治疗前列腺癌最有效治疗手段。我院利用氩氦刀超低温冷冻术治疗前列腺癌18例,效果较好。

  1  材料与方法
  1?1  临床资料  2003年7月~2004年10月在我院住院的前列腺癌18例,年龄49~82,平均65?5岁,均以进行性排尿困难或尿潴留症状就诊。其中排尿困难者最大尿流率(12?1±1?8)ml/s膀胱残余尿15~50 ml。术前血清PSA 2?0~47?16 ng/ml。18例在直肠指检均可触及硬节或前列腺明显增大,质硬。直肠超声检查均有异常声象改变。18例术前均在直肠超声指导下做前列腺穿刺病理检查,其中17例为腺癌,1例为磷状细胞癌(PSA 2?00 ng/ml)。Gleason评分4~8分。17例彩色超声、CT、MRI、ECT等检查未见远处移,1例腰椎转移。ABCD分期,B期5例,C期12例,D期1例。
  1?2  治疗方法  采用美国Endocare公司制造的CRYOcare低温手术系统(氩氦刀)采用直肠超声或腹部彩色超声,术中定位监测。病人在腰麻或连续硬膜外麻醉方法。截石位,取下腹正中切口,长约5~8 cm,经耻骨后间隙暴露前列腺被膜或经会阴穿刺。经尿道留置F14-16两腔导尿管。同时经肛门直肠置入F14两腔导尿管和直径1 cm肛管。冷冻开始后,用40~42℃生理盐水持续灌注,以避免低温冷冻时对尿道、直肠及膀胱颈部黏膜及肌层的损伤。根据大小选择2或3 mm冷冻刀2~4支,在超声波的引导下,将冷冻刀(针)逐渐推进至拟冷冻的前列腺癌中心位置,部分病例在冷冻时前列腺周围约1 cm处放置2~4支温差电偶,观察冷冻时温差变化。冷冻开始时,冷媒(氩气)通过空心低温刀(针)输入。随着温度的下降,刀头会形成一个冰球,通过超声波屏幕观察冰球大小形状。直径3 mm刀头可在3 min内达-175℃,2 mm的刀头可达-145℃。温度越低,冰球越大,当冰球达到前列腺被膜或超过前列腺被膜时,停止冷媒输送,冷冻时间在15~20 min。用热媒(氩气)复温。冷冻复温两次,平均手术时间80~120 min。为防止尿道狭榨,病人留置尿管2~3 w,同时耻骨上膀胱造瘘。为减少病人尿频,休息好,病人拔除导尿管后,排尿正常或接近正常后拔除耻骨上膀胱造瘘管。

  2  结果与讨论
  冷冻后分别于1个月或3个月在直肠超声指导下,行前列腺穿刺活检,结果11例病理检查为阴性(B期5例,C期6例),7例病理检查为阳性。8例排尿困难症状恢复正常或明显改善。10例无明显改善。无尿道膀胱颈直肠坏死,无尿失禁。
  前列腺癌在北美是男性发病率最高,死亡率占第二位的恶性肿瘤;我国发病率较低,仅为2?41/10万男性人口〔1〕,但有明显增高趋势。前列腺癌治疗方案的选择可根据患者的一般状况、年龄、预期生存时间,肿瘤分期及Gleason评分等决定。目前常用的方法有:开放性或腹腔镜前列腺癌根治术,雄激素阻断治疗、放疗放射粒子置入治疗,冷冻治疗等。1960年代末,超低温首次用于前列腺癌的治疗,达到了摧毁癌细胞组织的目的。1970年代开始Bonney等〔2〕报告了他使用超低温治疗前列腺癌的经验,并指出在癌症的每一阶段,经超低温治疗的病人长期存活率与接受手术切除的病人相同。Larson等研究指出,低于-40℃是前列腺癌细胞根除的必要条件,两次冷冻比一次冷冻更有效。一次前列腺癌冷冻切除(CSAP)后,阳性活检和生物化疗失效率明显的比两次或多次要高〔3〕。普林斯顿医院Onik医生等认为,对前列腺PSA检测值高,Gleason评分高,肿瘤较大或前列腺两侧均有肿瘤的,超低温冷冻术较手术更合理,对放射治疗失败的病人,超低温冷冻治疗后效果亦较好〔4〕。超低温冷冻术的并发症主要有尿道直肠瘘、尿道坏死、膀胱颈挛缩、尿失禁、排尿无力等。尿道坏死是前列腺尿道坏死的结果,是冷冻术最常见并发症,病人以前未做治疗,发生坏死率38%,如果有前列腺手术史者发生率为88%,有放射治疗史者发生率86%。膀胱颈挛缩是冷冻术后膀胱颈严重疤痕,导致出口梗阻,常发生于没有使用加温仪及既往有过治疗史的病人。Wong等〔5〕将冷冻术后尿失禁分为轻、中、重三类。轻度指应急失禁,几滴或一点尿;中度指偶有尿失禁,须带尿垫;重度指完全尿失禁。有放射治疗史较无放射治疗史的病人发生尿失禁机会高19倍。有手术史病人较无手术史病人发生严重尿失禁高4倍。冷冻手术时无Cmsi加温管比有加温管病人发生尿失禁高出40倍〔5〕。排尿无力主要是为了使冷冻摘除整个腺体,冰球达到-40℃至前列腺边缘时,神经血管束也完全被冷冻,导致尿无力。温度监测即热电偶的应用,可以增加术者的自信水平。通过提供的反馈信息,提高冷冻术的成功率和安全性。根治性前列腺癌切除术,是Ⅰ、Ⅱ前列腺癌的主要治疗方法,由于分级原因,根治前列腺癌术后肿瘤残留阳性率10%~70%〔6~8〕,高于1/3残端阳性病人5年之后出现临床复发症状。据统计,在美国每年有3~5万例前列腺癌根治术病人出现复发。放疗是前列腺癌第二个主要治疗手段,长期研究发现,放疗后7年复发率70%〔9〕。Onik〔10〕、Bahn〔11〕等研究显示:前列腺的冷冻治疗是一种有效的摘除腺体和肿瘤的方法,与30%~50%前列腺癌根治术后残端阳性率比较,前列腺癌冷冻术2年成功率(包括第一次和第二次冷冻手术)为94%。
  本组治疗结果及其他研究资料充分说明,超低温冷冻术治疗前列腺癌的优越性和有效性。

  【参考文献】
   1 孙颖浩?我国前列腺癌研究现状〔J〕?华泌尿外科杂志,2004;25:77?80?
  2 Bonney WW,Fallon B,Gerber WL,et al?Cryosurgery in prostatic cancer Surviral〔J〕?Urology,1982;14:37?42?
  3 Larson TR?In vivo interstitial temperature mapping of the human prostate during cryosurgery with correlating to histopathologic outcomes〔J〕?Urology,2000;55(4):547?52?
  4 Onik G,Cobb C,Cohen J,et al?Uscharcteristics of frozen prostate〔J〕?Radiology,1998;168:629?31?
  5 Wong W,Douglas O?Cryosurgery as a treatmeat for prostate carcinoma〔J〕?Cancer,1977;79:963?73?
  6 Stamey TA,Villers AA,McNeal JE,et al?Positive surgical margins at radical prostatectomy:importance of the apical dissection〔J〕?J Urol,1990;143:1166?72?
  7 Rosen MA,Goldstone L,Lapin S,et al?Frequency and location of extracapsular extension and positive surgical margins in radical prostatectomy specimens〔J〕?J Urol,1992;148:331?7?
  8 Wahle S,Reznicek M,Fallon B,et al?Incidence of surgical margin incolvement in various forms fo prostatectomy〔J〕?Urology,1990;36:23?6?
  9 Stamey TA,Ferrari MK,Schmid HP?The value of serial prostate specific antigen determinations 5 years after radiotherapy:steeply increasing values characterize 80%of patients〔J〕?Urol,1993;150:1856?9?
  10 Onik GM,Cohen JK,Reyes GD,et al?Transrectal ultrasound?guided percutaneous radical cryosurgical ablation of the prostate〔J〕?Cancer,1993;72:1291?8?
  11 Bahn DK,Lee F,Solomon MH,et al?Prostate cancer:US?guided percutaneous cryoablation,work in progress〔J〕?Radiology,1995;194:551?6?


 

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